Hoofdmenu Servicemenu Zoeken Inhoud
Gezondheid wordt beïnvloed door veel verschillende factoren. Niet alleen leefstijl is van invloed op de gezondheidstoestand van individuen. Ook de sociale en fysieke omgeving, de preventie en de zorg, of externe ontwikkelingen spelen een rol (De Hollander et al., 2006). Bij sociale omgeving gaat het bijvoorbeeld om sociale cohesie in de wijk, de arbeidssituatie en de bevolkingssamenstelling in een buurt. Fysieke omgeving omvat aspecten als: kenmerken van de woningen en woonomgeving, zoals groen en openbare ruimte, milieu en verkeersveiligheid. Voorbeelden van externe ontwikkelingen zijn de economische en technologische ontwikkelingen. De economie bepaalt immers welke middelen er worden vrijgemaakt voor de (volks)gezondheid.
Om determinanten die van invloed zijn op de gezondheid te beïnvloeden is ook de inzet nodig van sectoren buiten het volksgezondheidsdomein. Het gaat bijvoorbeeld om: ruimtelijke ordening, onderwijs, veiligheid, sociale zaken en milieu. Integraal gezondheidsbeleid is erop gericht gezondheid of determinanten hiervan in samenhang aan te pakken. Dat betekent dat meerdere sectoren binnen en buiten de volksgezondheid samenwerken aan het aspect gezondheid (Storm et al., 2007). Het doel is het bevorderen of beschermen van de gezondheid. Integraal gezondheidsbeleid kan plaatsvinden op meerdere bestuursniveaus (lokaal, nationaal en internationaal). Een voorbeeld op landelijk niveau is het alcoholpreventiebeleid met betrokkenheid van veel verschillende departementen (VWS, 2005v). Het beleid omvat voorlichtingscampagnes, wettelijke verkoopverboden van alcohol, beperking van het aantal verkooppunten, beperking van reclame voor alcohol en maatregelen gericht op uitgaansgelegenheden (sluitingstijden en veiligheid).
De uitwerking van integraal gezondheidsbeleid op lokaal niveau is vaak een integrale aanpak. Veel gemeenten hanteren een integrale aanpak om gezondheid te bevorderen. Dat wil zeggen dat de gezondheid van burgers wordt bevorderd door een mix van maatregelen en interventies die zijn gericht op verschillende doelgroepen in verschillende settings (wijk, werk, school en zorg). Gezondheidsbevordering is hierbij niet alleen gericht op het individu, maar ook op zijn of haar omgeving. Voorbeelden van integrale aanpak in de wijk zijn: integrale depressiepreventie, wijkslag en 'Communities that care'. Zie ook: Preventie in de wijk. Naast het bevorderen van de gezondheid zijn gemeenten volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) ook verplicht gezondheid te bewaken. Het gaat dan om het bewaken van gezondheidseffecten van beleid buiten het volksgezondheidsdomein (facetbeleid). De GGD kan hierbij een rol spelen. Zie ook: Wie doet wat?
Integraal gezondheidsbeleid heeft de volgende kenmerken:
Samenwerking met andere beleidssectoren om de gezondheid positief te beïnvloeden is niet nieuw. Historische voorbeelden uit het begin van de 20e eeuw zijn de maatregelen op het gebied van drinkwater, riolering en huisvuil. Later volgden onder meer woningbouw en arbeidsomstandigheden. Het verschijnen van het Canadese Lalonde-model begin jaren zeventig met aandacht voor preventie en intersectorale samenwerking rond gezondheid heeft ook een belangrijke rol gespeeld bij ontwikkelingen op dit gebied (De Hollander et al., 2006). In Nederland zijn de laatste decennia beleidsnota’s verschenen waarin het belang van samenwerken tussen de sectoren binnen en buiten het volksgezondheidsdomein wordt benadrukt, zoals de nota 'Gezondheid met Beleid' (VWS, 1991), de kadernota 'Gezond en Wel' (VWS, 1995d), de preventienota 'Kiezen voor Gezond Leven' (VWS, 2006l) en de kabinetsvisie op gezondheid en preventie 'Gezond zijn, Gezond blijven' (VWS, 2007d).
In gemeenten hangt de aanpak van integraal gezondheidsbeleid af van de lokale situatie. Er bestaat geen 'optimale werkvorm' voor integraal gezondheidsbeleid. Het gaat om maatwerk. Factoren die een rol spelen zijn onder meer de mate waarin een gemeente nu al integraal werkt, de prioriteiten en thema’s die zijn gekozen, de schaalgrootte van een gemeente, bestaande samenwerkingspartners en politiek draagvlak voor integraal (gezondheids)beleid. Zie ook: Welke factoren beïnvloeden de effectiviteit?
Voor de keuze van een werkwijze zijn de volgende vragen van belang:
Er zijn verschillende hulpmiddelen en methoden beschikbaar om gemeenten te ondersteunen bij het ontwikkelen en het uitvoeren van integraal gezondheidsbeleid.
Er is een Handreiking Gezonde Gemeente ontwikkeld om gemeenten te ondersteunen bij het ontwikkelen en uitvoeren van gemeentelijk gezondheidsbeleid. De handreiking bestaat uit een algemeen deel en vijf themadelen. Integraal (gezondheids)beleid is een belangrijke rode draad in de handreiking. In de themadelen ligt de nadruk op een samenhangende mix van maatregelen: wettelijke maatregelen, omgevingsmaatregelen (fysieke en sociale omgeving) en leefstijlinterventies. Een geïntegreerd programma is niet alleen effectiever, maar ook efficiënter dan losstaande en mogelijk overlappende interventies (CGL, 2010).
De aanpak van integraal gezondheidsbeleid kan ook vorm krijgen door gebruik van methoden voor integraal gezondheidsbeleid. Er bestaan diverse methoden om integraal gezondheidsbeleid te ontwikkelen en uit te voeren. Drie bekende methoden zijn de gezondheidseffectschatting (GES), de quick scan facetbeleid (QSF) en de determinantenbeleidsscreening (DBS). Deze methoden bieden ondersteuning om samen met verschillende sectoren te werken aan het verbeteren van de gezondheid van burgers. Elk van de methoden heeft een andere doelstelling.
Met de gezondheidseffectschatting (GES) worden de gezondheidseffecten van voorgenomen beleid van een andere sector geanalyseerd. Het doel is relevante sectoren te adviseren over het tegengaan van gezondheidsschade en/of het bevorderen van gezondheid (Bekker & Veerma, 2009). Een GES kan ook beoordelen welk deel van een populatie de meeste kans heeft op gezondheidseffecten. Er is ook een specifieke GES voor Stad & Milieu. Deze geeft inzicht in de milieugezondheidskundige effecten van een stedenbouwkundig, herstructurerings- of verkeersplan (zie ook: RIVM milieuportaal). De GES wordt in landen als het Verenigd Koninkrijk en Australië sinds ongeveer twintig jaar en in Scandinavië en Nederland sinds ruim tien jaar toegepast op lokaal en nationaal beleid. In Nederland wordt steeds vaker de Engelse term 'Health Impact Assessment' (HIA) gehanteerd (zie ook: Instrumenten op de website van het CGL).
Met de quick scan facetbeleid (QSF) wordt de inhoudelijke, politiek-bestuurlijke en instrumentele haalbaarheid van integraal gezondheidsbeleid vastgesteld (Van Herten & Gunning-Schepers, 2001). Bij de inhoudelijke haalbaarheid gaat het om de mate waarin het beleid invloed kan hebben op de gezondheidssituatie van burgers. De politiek-bestuurlijke haalbaarheid gaat over de mate waarin het beleid bestuurlijk en maatschappelijk draagvlak heeft. De instrumentele haalbaarheid kijkt naar de mate waarin de gemeente (juridische, economische, communicatieve of organisatorische) maatregelen heeft om het gewenste doel te bereiken. Zie voor meer informatie over dit instrument: het Handboek Quick scan facetbeleid.
De determinantenbeleidsscreening (DBS) beschrijft de beleidssectoren die iets aan een belangrijk volksgezondheidsprobleem zouden kunnen doen. De DBS gaat daarbij uit van de determinanten van het gezondheidsprobleem. Daarna wordt nagegaan welke juridische, economische en communicatieve beleidsmaatregelen beschikbaar zijn om de determinanten in gunstige richting te beïnvloeden en welke sectoren deze beleidsmaatregelen kunnen toepassen. Zie voor meer informatie over dit instrument: het Handboek Determinantenbeleidsscreening.
In de meest recente kabinetsvisie op gezondheid en preventie (september 2007) wordt het belang van de omgeving en het bevorderen van de gezondheid door middel van Integraal Gezondheidsbeleid onderstreept. Bevorder een omgeving die uitnodigt tot gezond gedrag. Houd in het ruimtelijke ordeningsbeleid en huisvestingsbeleid expliciet rekening met de mogelijkheden voor gezond gedrag (vooral ruimte om te bewegen). Geef hierbij in het bijzonder aandacht aan de mogelijkheden voor mensen met een lage sociale economische status.
Het kabinet onderstreept het belang van een integrale en samenhangende visie op de aanpak van roken, alcoholmisbruik, overgewicht en depressie. Het kabinet neemt een pakket van maatregelen waar prijsmaatregelen en wet- en regelgeving op elkaar ingrijpen en aanvullend zijn op de al bestaande wet- en regelgeving. Daarbij gaat het om verschillende combinaties van accijnsverhoging, rookverbod en versterking van de handhaving. Zie: Ministerie van Volksgezondheid, kaderbrief 2007 2011, visie op gezondheid en preventie.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt zich bezig met toetsen van lokaal gezondheidsbeleid. In de nota 'Kiezen voor Gezond Leven' 2007-2010 wordt aangegeven dat de inspectie toezicht houdt op de GGD'en andere uitvoerders van de openbare gezondheidszorg, maar ook op het gemeentelijk gezondheidsbeleid en de zorginstellingen die een rol spelen bij preventie (WPG, Kwaliteitswet). Hierbij kijkt de IGZ specifiek naar de uitvoering van een aantal doelstellingen uit deze nota:
Het programma Gezonde Slagkracht is een ZonMw-programma in opdracht van het ministerie van VWS. Het programma duurt van 2009 tot 2013 en heeft een budget van 10 miljoen euro. Gezonde Slagkracht staat open voor alle gemeenten en biedt financiële en inhoudelijke ondersteuning.
Het programma Gezonde Slagkracht geeft gemeenten de mogelijkheid om individueel en gezamenlijk te zoeken naar en te werken aan het ontwikkelen en uitvoeren van een integrale effectieve aanpak. Het programma richt zich op een gezonde leefstijl.
Ideeën voor projecten kunt u jaarlijks tot 2013 indienen. Voor meer informatie hierover kunt u terecht op de website van Gezonde Slagkracht.
In 2008 is de eerste Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning voor Zeeland gemaakt. In het samenvattende rapport Gezondheid boven water wordt landelijke, regionale en lokale informatie samengebracht over gezondheid en ziekte, oorzaken van ongezondheid, preventie en zorg in Zeeland. Een aantal belangrijke boodschappen uit dit rapport zijn:
1. Zeeland is op een aantal gebieden gezonder dan Nederland maar moet die voorsprong wel zien te behouden. Met preventie is nog een aanzienlijke gezondheidswinst te boeken, vooral via het bevorderen van gezond gedrag en vroegtijdige signalering en aanpak van problemen, maar ook met gezondheidsbeschermende maatregelen en ziektepreventie.
2. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen vragen ook in Zeeland om de inzet van een breder beleidsinstrumentarium op verschillende beleidsterreinen. Wijkgerichte en risicogerichte benaderingen hebben goede kans van slagen.
3. Om mensen te stimuleren zich gezond te gedragen, moeten de fysieke en sociale omgeving daar optimaal toe uitnodigen. Zo kan de inrichting van een wijk bijdragen aan gezondheid van burgers. De aanleg van fietspaden, het vestigingsbeleid van snackbars en de aanwezigheid van groenvoorzieningen zijn van invloed op het gedrag van burgers; een toegankelijke, veilige wijk nodigt uit tot meer bewegen en minder valongevallen bij ouderen. Het gezin is de plek waar vroeg in de ontwikkeling een goede leefstijl kan worden aangeleerd. Via monitoring en advisering door consultatiebureaus, scholen (Jeugdgezondheidszorg en de Zorg- en Adviesteams) en de toekomstige Centra voor Jeugd en Gezin is er ruimte voor zowel algemene preventie als specifieke aanpak van risicovolle situaties.
4. De effectiviteit van preventie kan ook in Zeeland worden verhoogd door de inzet van bewezen effectieve interventies, een planmatige aanpak en systematische evaluatie. Overzicht van het preventieaanbod is nog onvoldoende aanwezig, maar is nodig om beter af te kunnen stemmen en te ontdekken waar nog witte vlekken zitten. Dit vereist een goede registratie van preventieprojecten in de landelijke I-database.
Ondanks het feit dat het voeren van integraal gezondheidsbeleid binnen gemeenten wettelijk verplicht is, wordt het nog onvoldoende uitgevoerd. Redenen hiervoor zijn het ontbreken van informatie, ervaring en tijd bij de lokale ambtenaren. Gemeenten maken onvoldoende gebruik van methoden voor integraal gezondheidsbeleid. Daarnaast lijken gemeenten advies van GGD'en over integraal gezondheidsbeleid onvoldoende gestructureerd in te winnen (IGZ, 2005e). Op landelijk niveau bestaat al meer integraal gezondheidsbeleid. Belangrijke succesfactoren voor integraal gezondheidsbeleid zijn: zoeken naar win-win situaties, aandacht voor goede timing en consistentie in het beleid. Hieronder worden de succesfactoren uitgewerkt.
De kans dat andere sectoren maatregelen nemen om gezondheid te beïnvloeden, is groter in situaties waar gemeenschappelijke belangen te vinden zijn: win-win situaties. Zo streeft bijvoorbeeld de sector Volkshuisvesting een prettige woning en woonomgeving na. Als dit bovendien gunstige effecten voor gezondheid oplevert, bestaat er een goede basis voor samenwerking tussen sectoren. Moeilijker wordt het wanneer beleidssectoren tegengestelde belangen hebben. Neem bijvoorbeeld het rook- en alcoholbeleid. Vooral de sectoren Economische zaken (werkgelegenheid) en Financiën (accijnzen) hebben hier andere belangen dan de volksgezondheidssector. Het aanpakken van het roken kan verlies aan arbeidsplaatsen opleveren voor de tabaksindustrie. Tegelijkertijd kunnen ook de inkomsten uit accijnzen voor de staat afnemen (Van Leeuwen & Sleur, 1998).
Een goede timing is van groot belang voor het succes van integraal gezondheidsbeleid. Uit onderzoek is gebleken dat de kans op en de bereidheid tot aanpassingen aanwezig is als het beleid nog op de tekentafel ligt (Van de Graaf, 1999). Wel kan het zijn dat in een vroeg stadium van beleidsontwikkeling de plannen nog onvoldoende uitgewerkt zijn en de mogelijke gezondheidseffecten moeilijk in te schatten zijn. Later instappen in het beleidsproces daarentegen kan spaak lopen omdat de aangedragen gezondheidsinformatie dan als te laat en dus hinderlijk overkomt. De resultaten van een gezondheidseffectschatting bijvoorbeeld moeten beschikbaar zijn voor de besluitvorming over het beleidsplan is afgerond. Echter, de plannen moeten wel al zo concreet zijn dat een inschatting van de gezondheidseffecten mogelijk is. Hierin zal een balans moeten worden gevonden.
Op nationaal niveau is wet- en regelgeving een krachtig instrument. Het succes van wetgeving is echter voor een belangrijk deel afhankelijk van de handhaving hiervan. Er mag bijvoorbeeld aan jongeren onder de zestien jaar geen alcoholhoudende drank worden verkocht. De 'Monitor Alcoholverstrekking Jongeren' wijst er herhaaldelijk op dat jongeren onder de wettelijk toegestane leeftijd alcohol veel gemakkelijker meekrijgen dan verkopers aangeven (Bieleman et al., 2006). De monitor werd in 1999, 2001, 2003 en 2005 uitgevoerd en zowel jongeren als verkopers werden ondervraagd. Hoewel het aantal jongeren dat alcohol probeert te kopen daalt, blijft het aantal geslaagde kooppogingen hangen op ongeveer 85%. Onderzoek met zogenaamde 'mysteryshoppers' van 15 en 17 jaar bevestigt dit: in verschillende regio's werd in ruim 85% van de kooppogingen zonder problemen alcoholhoudende drank verkocht (Gosselt, 2006). Een onderzoek van de Algemene Rekenkamer concludeerde in 2005 dat de handhavingscapaciteit voor leeftijdsgrenzennaleving niet toereikend was. Inmiddels is een uitbreiding van capaciteit doorgevoerd en er zijn plannen voor een uitbreiding van handhaving naar andere toezichthouders dan de VWA (Algemene Rekenkamer, 2005). Consistentie is ook van belang om ervoor te zorgen dat samenwerking tussen verschillende sectoren in de praktijk langdurig mogelijk blijft. De samenwerking tussen beleidssectoren is een voorwaarde om ook op uitvoerend niveau intersectoraal te kunnen werken. Wanneer integraal gezondheidsbeleid alleen aan concrete projecten gekoppeld wordt, en niet structureel geprogrammeerd is, is de kans op goede resultaten op de lange termijn kleiner.
Op diverse plaatsen in Nederland wordt Integraal Gezondheidsbeleid ingezet om de gezondheid van inwoners te verbeteren. Dit gebeurt op diverse manieren. In onderstaand overzicht staan een aantal voorbeelden uit Zeeland en uit de rest van het land.
Bij steeds meer gemeenten in Zeeland worden de raakvlakken en overlappingen tussen beleidsterreinen in kaart gebracht. Projecten worden vaker vanuit verschillende disciplines vormgegeven, zoals de aanpak van genotmiddelengebruik in de Oosterschelderegio, waarbij naast gemeente onder andere ook de scholen, de politie, de GGD en Indigo Verslavingspreventie betrokken zijn. In enkele regionale nota’s van de nieuwe reeks en daaruit volgende actieplannen zal ook de link tussen gezondheidsbeleid en andere beleidsvelden worden gelegd. Tevens streeft men in bijna alle Zeeuwse regio’s naar afstemming tussen Wmo- en gezondheidsbeleid. Het kost echter wel tijd om te komen tot goede afstemming en het ontwikkelen van sturingsinstrumenten. Dit vraagt zowel binnen (afdelingen van) gemeenten als daarbuiten om nieuwe vormen van afstemming en samenwerking.
Kijk voor meer mogelijkheden voor integraal beleid bij de onderwerpen depressie, overgewicht, alcohol en roken.
